〔별지 제9호의 2서식〕

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자본인

성 명

연락처

생년월일

(외국인등록번호)

주 소

신청인

성 명

환자와의관계

생년월일

(외국인등록번호)

연락처

주 소

열람

및

사본

발급

범위

의료기관 명칭

진료기간

발급 사유

발급 범위(환자 본인이 직접 작성합니다)

발급 범위 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등

다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 동의서를 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와

유의사항

제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

※ 구비서류 : 환자와의 관계 확인 서류, 환자의 신분증 사본

※ 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(             )이 의료법 21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

20   년       월        일

본인(또는 법정대리인)              (자필서명)

삼육부산병원장 귀하

〔별지 제9호의 3서식〕

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인

성 명

전 화 번 호

생년월일

(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

위임인

성 명

전 화 번 호

생년월일

(외국인등록번호)

주소

다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

유의사항

※ 구비서류 : 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 환자의 신분증 사본

위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

20   년       월        일

위임인                       (자필서명)

삼육부산병원장 귀하